Manejo de la vía aérea prehospitalaria
Airway Management in Out-of-Hospital Emergencies: Health Technologies [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2024 Oct. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK609610/
Dr. Andrés Cairol, editor revista APH LATAM
¿Cuál es el problema?
La gestión de las vía aérea es clave para la atención de emergencia prehospitalaria, afectando la supervivencia y la recuperación de un paciente. La intubación endotraqueal se ha considerado el estándar de oro para el manejo de las vías respiratorias, sin embargo, su éxito en entornos no controlados, como fuera del hospital, puede variar debido a la complejidad del procedimiento.
Los dispositivos de vía aérea supraglótica, que incluyen dispositivos de vía aérea supraglótica y retroglótica, son una alternativa más fácil de insertar a la intubación endotraqueal; sin embargo, es necesario revisar su impacto en los resultados del paciente.
¿Qué Hicimos?
Comparamos la efectividad de diferentes tipos de dispositivos de vía aérea extraglótica con intubación endotraqueal, para informar las decisiones sobre el uso de dispositivos de vía aérea extraglótica en emergencias fuera del hospital. Nos centramos en 2 tipos de dispositivos de vía aérea supraglótica (i-geles y vías respiratorias de máscara laríngea) y 1 tipo de dispositivo de vía aérea retroglótica (tubos laríngeos King). También buscamos identificar pautas basadas en la evidencia con respecto al uso de dispositivos de vía aérea extraglótica para esta población de pacientes.
Buscamos recursos clave, incluidas las bases de datos de citas de revistas, y realizamos una búsqueda enfocada en Internet de evidencia relevante publicada desde 2019. La literatura identificada fue revisada, evaluada y resumida.
¿Qué Encontramos?
La mayoría de los estudios identificados estaban compuestos en gran medida por adultos que tenían un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA). Los I-gels se asociaron con tasas más altas de inserción exitosa del dispositivo en comparación con los tubos laríngeos King y las vías respiratorias de la máscara laríngea. Los I-gels también tenían tasas más altas de supervivencia y retorno de la circulación espontánea (ROSC), y tasas similares de eventos adversos en comparación con los tubos laríngeos King. No se informaron diferencias significativas para el éxito de la primera inserción, la supervivencia y el ROSC entre los i-gels y las vías aérea con máscara laríngea. No identificamos ningún estudio que cumpliera con los criterios de inclusión para esta revisión que comparara las vías respiratorias de la máscara laríngea con los tubos laríngeos King.
En comparación con la intubación endotraqueal, los i-gels y los tubos laríngeos King se asociaron con tasas más altas de inserción exitosa del dispositivo; sin embargo, los tubos laríngeos King, las vías respiratorias de la máscara laríngea y los i-gels tendían a tener resultados clínicos similares o hallazgos inconsistentes. Las excepciones incluyeron los tubos laríngeos King con tasas más altas de ROSC, y las vías respiratorias de la máscara laríngea con menor supervivencia a la admisión, aunque la diferencia en la supervivencia al alta no fue significativa. Un análisis de subgrupos realizado por un ensayo controlado aleatorio (ECA) sugirió que los i-geles pueden conducir a mejores resultados que la intubación endotraqueal para pacientes específicos.
En un estudio no aleatorio (NRS) que incluyó pacientes con emergencias no cardíacas, así como pacientes pediátricos, los dispositivos de las vías aérea supraglóticas se asociaron con tasas más altas de éxito en el primer paso que la intubación endotraqueal, con un mayor efecto observado en pacientes pediátricos.
Una guía basada en la evidencia sugirió que se pueden usar dispositivos de vía aérea supraglótica para pacientes que tenían una OHCA. Para los pacientes pediátricos que tuvieron una OHCA, experimentaron un trauma o experimentaron una emergencia médica, la guía recomendó dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal. La directriz señaló que faltaba evidencia suficiente para hacer recomendaciones sólidas, pero informó que: Los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas fueron favorecidos en comparación con la intubación endotraqueal para pacientes pediátricos debido a factores como las tasas de éxito más altas del primer intento, los daños asociados con los intentos fallidos de intubación endotraqueal y la rareza del procedimiento.
Para los adultos que tuvieron una OHCA o emergencia médica y determinaron entre los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas y la intubación endotraqueal, los autores recomendaron considerar el éxito documentado con la intubación endotraqueal. Los autores recomendaron dispositivos supraglóticos de las vías respiratorias para sistemas sin éxito documentado, y para sistemas con éxito documentado, sugirieron el uso de cualquiera de las dos estrategias.
Qué significa?
Se necesitan estudios aleatorios adicionales de alta calidad para comprender completamente el impacto de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas en los resultados importantes para el paciente para la OHCA, así como para otras indicaciones y para pacientes pediátricos.
Los estudios informaron que los i-gels eran más fáciles de insertar y también pueden estar asociados con mejores resultados en comparación con los tubos laríngeos King y resultados similares en comparación con las vías respiratorias de la máscara laríngea. Se informó que el uso de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas resultó en resultados similares a los de la intubación endotraqueal para pacientes que tuvieron emergencias fuera del hospital. Se informó que tanto los i-gels como los tubos laríngeos King son más fáciles de insertar que la intubación endotraqueal.
Como la mayoría de los estudios identificados se centraron en adultos que tenían una OHCA, no está claro si estos hallazgos son generalizables a otros grupos de pacientes, incluidos los pacientes con otras indicaciones y los pacientes pediátricos. Pocos estudios informaron sobre eventos adversos, lo que puede resultar en una sobreestimación de los beneficios de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas. La guía basada en la evidencia identificada incluye diferentes recomendaciones para pacientes pediátricos y adultos, lo que indica que otros factores pueden influir en la estrategia avanzada de manejo de las vías respiratorias es óptima.
Las decisiones con respecto al uso de dispositivos de vía aérea supraglótica pueden depender de factores específicos del paciente (por ejemplo, adulto frente a pediátrico, causa de emergencia), factores locales (por ejemplo, si los paramédicos pueden mantener la competencia en la intubación endotraqueal) y las necesidades de capacitación de cada estrategia de manejo.
Cuestiones de contexto y política
¿Qué es la gestión de las vías respiratorias?
El manejo de las vía áerea son tratamientos y técnicas para permitir la oxigenación y la ventilación, manteniendo las vías respiratorias abiertas.1 El manejo de las vías respiratorias es un aspecto vital de la atención de emergencia prehospitalaria, y es clave para la supervivencia de un paciente y su potencial de recuperación.2 Se utilizan para una variedad de afecciones críticas que requieren el manejo de las vías respiratorias, incluyendo paro cardíaco, trauma, medicamentos o toxicidad de drogas, neumonía y edema pulmonar.3 Hay una variedad de técnicas de manejo de las vías respiratorias disponibles, incluyendo la intubación endotraqueal y los dispositivos de las vías aérea supraglótica.2
¿Qué son los dispositivos de vía aérea supraglóticos?
Los dispositivos de vía aérea supraglótica son dispositivos invasivos que se insertan a través de la orofaringe, pero no entran en la laringe o la tráquea.3 Son herramientas importantes para el manejo de las vías respiratorias que se utilizan para establecer una vía aérea para la oxigenación y la ventilación, así como para administrar gases anestésicos sin entrar en la tráquea.4 Se utilizan en una variedad de entornos de atención médica, incluidos los prehospitalarios.
Hay 2 categorías de dispositivos de vía aérea extraglótica:
Los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas se encuentran en la hipofaringe frente a la glotis, con la punta en la entrada esofágico.5 Los tipos de dispositivos de vía aérea supraglótica incluyen:
Vías respiratorias de la máscara laríngea: un dispositivo con un tubo de vía aérea y un manguito similar a una máscara 5
i-gels: un dispositivo con un manguito de gel no inflable, proporciona un sello y reduce las preocupaciones sobre las presiones del manguito. También tiene una ventilación gástrica, un bloqueo de mordida integral y una brida para evitar el plegamiento epiglótico.5
Los dispositivos retroglóticos son tubos laríngeos que se asientan detrás de la abertura glótica o terminan en el esófago superior.3,4 Un ejemplo de un dispositivo retroglótico es el tubo laríngeo King, que tiene un manguito faríngeo y un manguito esofágico, con un puerto entre los manguitos en la entrada laríngea para permitir el intercambio de gases.
¿Por Qué Es Importante Hacer Esta Revisión?
La intubación endotraqueal se considera el estándar de oro para el manejo de las vías respiratorias;2Sin embargo, es un procedimiento complejo, y su tasa de éxito en emergencias no hospitalarias varía.2,6Los dispositivos extraglóticos, particularmente los dispositivos supraglóticos, se han utilizado cada vez más en entornos de emergencia fuera del hospital debido a su técnica de inserción más simple y, por lo tanto, pueden enseñarse con más éxito en comparación con la intubación endotraqueal.6,7Determinar qué dispositivo o procedimiento es clínicamente más efectivo en entornos fuera del hospital y prehospitalarios puede ayudar a mejorar los resultados del paciente.
Objetivo
El propósito de este informe es resumir y evaluar críticamente la evidencia sobre la efectividad clínica entre diferentes tipos de dispositivos de vía aérea extraglótica para emergencias fuera del hospital, así como dispositivos supraglóticos en comparación con la intubación endotraqueal. Esta revisión se centró en 2 tipos de dispositivos de vía aérea supraglótica (i-geles y vías respiratorias de máscara laríngea) y 1 tipo de dispositivo de vía aérea retroglótica (tubos laríngeos King). Esta revisión también tuvo como objetivo resumir y evaluar críticamente las directrices basadas en la evidencia con respecto a los dispositivos de vía aérea extraglótica para emergencias fuera del hospital.
Preguntas de investigación
¿Cuál es la eficacia clínica comparativa de diferentes tipos de dispositivos de vía aérea supraglótica en emergencias fuera del hospital?
¿Cuál es la eficacia clínica de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas frente a la intubación endotraqueal?
¿Cuáles son las pautas basadas en la evidencia con respecto a los dispositivos de las vías aérea supraglótica en emergencias fuera del hospital?
Revisión completa
Cantidad de investigación disponible
Se identificaron un total de 442 citas. Después de la selección de títulos y resúmenes, se excluyeron 381 citas y se recuperaron 61 informes potencialmente relevantes de la búsqueda electrónica para su revisión de texto completo. No se recuperaron publicaciones potencialmente relevantes de la búsqueda de literatura gris para su revisión de texto completo. De estos artículos potencialmente relevantes, 46 publicaciones fueron excluidas por diversas razones, y 15 publicaciones cumplían con los criterios de inclusión y se incluyeron en este informe. Las publicaciones incluyeron 3 revisiones sistemáticas (SR),2,8,91 ECA,1010 NRS,11-20y 1 directriz basada en la evidencia.21Esta revisión no identificó ninguna evaluación de tecnología sanitaria que cumpliera con los criterios de inclusión. El Apéndice 2 presenta el PRISMA22diagrama de flujo de la selección del estudio.
En el Apéndice 8 se proporcionan referencias adicionales de interés potencial.
Resumen de las características del estudio
Esta revisión incluyó 15 publicaciones, incluyendo 3 SR,2,8,91 ECA,1010 NRS,11-20 y 1 directriz basada en la evidencia.21Los 3 SR incluidos 2,8,9 Metaanálisis realizados; 1 SR2 no realizó un metaanálisis para una comparación de interés para este informe, posteriormente ese resultado del metanálisis (máscara de válvula de bolsa versus intubación endotraqueal) no se incluyó en esta revisión. Dos SR 2,9 tenía criterios de inclusión más amplios que este informe, incluyendo otros tipos de intervenciones en las vías respiratorias, como las máscaras de válvula de bolsa. Esta revisión informó sobre las características y los resultados del subconjunto de estudios relevantes.
Los resúmenes de las características del estudio se organizan por pregunta de investigación y comparación. En el Apéndice 3 se proporcionan detalles adicionales sobre las características de las publicaciones incluidas.
Pregunta 1: Eficacia clínica entre los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas
Esta revisión incluyó 1 SR 2 y 4 estudios observacionales 11-14 que comparó la eficacia clínica de i-gel con dispositivos alternativos de las vías área supraglótica (vías respiratorias de la máscara laríngea y tubo laríngeo King).
I-gel en comparación con la vía aérea de la máscara laríngea
Un SR 2 Comparó i-gel con las vías respiratorias de la máscara laríngea en pacientes que tenían una OHCA que requería manejo de las vías respiratorias. Autores de los Estados Unidos realizaron el SR sin especificar los países donde se realizaron los estudios primarios relevantes. El SR no informó de los tipos de proveedores de atención médica que insertan los dispositivos.2
I-gel En Comparación Con El Tubo Laríngeo King
Tres retrospectivas12-14y 1 prospectivo11 NRS comparó la eficacia clínica de los tubos laríngeos i-gel y King en pacientes que tenían una OHCA con 2 estudios,13,14específicamente en OHCA no traumática. Estos estudios se realizaron en Canadá,12EE.,13,14y Noruega.12La edad media o media del paciente reportado osciló entre los 63 y los 71 años, siendo del 25% al 36,9% mujeres.11-14El personal del sistema médico de emergencia intentó la inserción del dispositivo de vía aérea11,13,14o paramédicos.12
Los resultados clínicos evaluados en todos los estudios incluyeron:
Supervivencia (por ejemplo, supervivencia hasta el ingreso hospitalario y alta hospitalaria)2,13,14 supervivencia con un resultado neurológico favorable (definida como una puntuación de categoría de rendimiento cerebral de 1 o 2 en el alta)14
ROSC2,13,14 éxito del primer pase2,11-13 Otras tasas de éxito de la colocación del dispositivo de las vías respiratorias2,11,12 Re parada cardiaca prehospitalario 13,14 Niveles de dióxido de carbono al final de la marea (ETCO2)13 dificultad de inserción11 complicaciones.11
Pregunta 2: Eficacia clínica de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal
Esta revisión incluyó 2 SR con metaanálisis 8,9y 7 estudios primarios10,15-20 Comparando la eficacia clínica de los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas con la intubación endotraqueal.
I-gel Comparado Con La Intubación Endotraqueal
Seis estudios primarios compararon la efectividad de i-gel con la intubación endotraqueal, incluyendo 1 ECA abierto, paralelo, multicéntrico, en grupo,102 estudios observacionales prospectivos,19,20 y 3 estudios retrospectivos.15,17,18 Cuatro estudios se centraron en pacientes que tenían una OHCA,10,15,17,19 mientras que otros 2 estudios 18,20 incluyó a más del 85 % de los pacientes que sufrieron OHCA. La edad media o mediana de los pacientes osciló entre 60,1 años y 73 años, siendo el 54 % al 71,3 % hombres.10,15,17-20 Los paramédicos intentaron la inserción del dispositivo de las vías respiratorias 10,18,20 o personal del sistema médico de emergencia o del equipo de ambulancias.15,17,19
Vías Aéreas con Máscara Laríngea En Comparación Con La Intubación Endotraqueal
Un SR con metaanálisis comparó las vías respiratorias de la máscara laríngea con la intubación traqueal en pacientes que tenían una OHCA. Los 7 estudios observacionales relevantes y 2 ECA incluidos en el SR se realizaron en Japón, Inglaterra, Taiwán, Corea del Sur y los Estados Unidos. La edad media o mediana de los pacientes osciló entre 60,8 años y 75,8 años, siendo hombres del 55% al 76%. El SR no especificó los tipos de proveedores de atención médica que insertan los dispositivos.9
Múltiples tipos de dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal
Un SR con metaanálisis 8 y 1 estudio observacional retrospectivo16Comparó la eficacia clínica de múltiples dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas (es decir, i-gel, vía aérea de máscara laríngea y tubo laríngeo King) como un grupo de intubación traqueal. Los 4 ECA en el SR fueron relevantes para este informe, incluyendo 1 estudio sobre la máscara laríngea airway supreme, 1 en el tubo laríngeo King y 2 en i-gel. Se realizaron en adultos de 64 a 75 años que tenían una OHCA en los Países Bajos, Reino Unido, Estados Unidos y Taiwán. El SR no especificó el tipo de proveedor(es) de atención médica que insertó los dispositivos.8El estudio retrospectivo, realizado en los Estados Unidos, incluyó pacientes con al menos 1 intento avanzado de manejo de las vías respiratorias por parte del personal del sistema médico de emergencia. La edad media era de 65,2 años para los adultos y 2,3 años para los pacientes pediátricos, y el 41,4% de los adultos y el 38,9% de los pacientes pediátricos eran mujeres.9
Los resultados clínicos evaluados en los estudios para la pregunta 2 de investigación incluyeron: Resultados de supervivencia: supervivencia hasta el ingreso9y descarga,9,10,17supervivencia al seguimiento más largo,8mortalidad a los 28 días18 ROSC8-10,17-19 éxito del primer inserción 10,16,18,20 otras tasas de éxito e intentos de colocación10,18,20 días sin ventilador10 duración de la estancia en el hospital10 Resultados funcionales: buena recuperación funcional (definida como una puntuación modificada de la Escala Rankin de 0 a 3 o según lo definido por los autores del estudio),8,10Resultado neurológico favorable (definido como puntuación de la categoría de rendimiento cerebral de 1 a 2),17mal resultado neurológico (definido como una puntuación de categoría de rendimiento cerebral de 3 a 5) 15 Calidad de vida (evaluada por la escala EQ-5D-5L)10 Resultados relacionados con el tiempo: tiempo para la colocación avanzada de las vías respiratorias,8tiempo para el primer intento exitoso,18y tiempo para la colocación exitosa de las vías respiratorias 18 eventos adversos.10,17,20
Pregunta 3: Directrices sobre el uso de dispositivos extraglóticos de las vías respiratorias
Este informe incluyó 1 guía basada en la evidencia publicada en 2024 por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de los Estados Unidos (AHRQ) para los médicos de servicios médicos de emergencia en la gestión de las vías respiratorias prehospitalarias.21Llevaron a cabo una SR de ECA y estudios observacionales y calificaron la evidencia por calidad basada en la guía del método AHRQ; la calidad se evaluó en una escala que iba de insuficiente a alta.23,24Utilizando el método de Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE), un panel de expertos evaluó las fortalezas de las recomendaciones y llegó a un consenso sobre las declaraciones finales.21
Resumen de la evaluación crítica
Se presentan resúmenes de evaluación crítica, organizados por diseño de estudio. En el Apéndice 4 se proporcionan detalles adicionales sobre las fortalezas y limitaciones de las publicaciones incluidas.
Revisiones sistemáticas
Los 3 SR2,8,9 Incluyó una presentación clara de las preguntas de investigación, los criterios de elegibilidad del estudio, así como la financiación y los conflictos de intereses para los autores. Todos los SR 2,8,9También evaluó el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, con 2 SR 2,8También evaluar la fuerza o certeza de la evidencia.
Las fortalezas adicionales incluyeron el registro del protocolo por 2 SR,2,8 que puede mejorar la transparencia y puede ayudar a reducir los informes selectivos. Uno9de los 2 SR 2,8 informó que, si bien se planificaron gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación, no se llevaron a cabo, ya que se incluyeron menos de 10 ensayos en el análisis. No está claro si Yang et al. desarrollaron un protocolo de antemano.9 Dos SR 2,8 Búsquedas realizadas en la base de datos y en la literatura gris; 1 estudio 8 informó la estrategia de búsqueda de literatura gris. Yang et al. buscaron en las bases de datos, pero no informaron de una búsqueda bibliográfica gris; no está claro si el SR identificó todos los estudios relevantes.9 Se realizó una selección duplicada e independiente de títulos de estudio, resúmenes, textos completos y extracción de datos en 2 SR.8,9 El otro SR 2 Se proyectaron los textos completos por duplicado. No examinó sistemáticamente los resúmenes de 2 revisores, y el método de extracción de datos no estaba claro, lo que aumentaba el riesgo de perder estudios relevantes o errores en la extracción de datos. Los 2 SR 8,9 descritos incluyeron estudios en detalle, mientras que el otro SR 2 proporcionó información limitada.
Los 3 SR 2,8,9 tenía limitaciones comunes, incluida la falta de justificación para la elección de los diseños de estudio incluidos y las fuentes de financiación para los estudios incluidos. Ninguno de los SR explicaba explícitamente el riesgo de sesgo en la interpretación de los hallazgos, lo que puede afectar la interpretación de los resultados. Forestell et al. no informaron ninguna evidencia de modificación del efecto en los resultados de interés en los análisis de subgrupos por nivel de riesgo de sesgo,8y Yang et al. reconocieron el sesgo potencial en algunos resultados.9Otras limitaciones incluyeron la ausencia de una lista de estudios excluidos8,9y los resultados que faltan de la discusión sobre la heterogeneidad en revisión.2,9Dos SR8,9realizó metaanálisis; 1 estudio9explicó la elección del modelo de análisis y evaluó el sesgo de publicación.
Ensayo controlado aleatorio
El ECA10 informó claramente el objetivo del estudio, la intervención, las características de los participantes, los principales resultados, incluidos los valores P, los principales hallazgos y las fuentes de financiación. Los paramédicos fueron asignados al azar como grupos para usar la intervención o el control para tratar a los pacientes. Los grupos de intervención y control fueron seguidos durante el mismo período. Las pruebas estadísticas se utilizaron adecuadamente, y las principales medidas de resultados fueron precisas y fiables. Los resultados primarios fueron impulsados para detectar una diferencia clínicamente importante. El estudio informó de eventos adversos graves; sin embargo, no está claro si se informaron todos los eventos adversos importantes.10
Varios factores afectaron la validez interna de este ECA. No se llevó a cabo la ocultación de la asignación durante la inscripción del paciente. Para reducir el sesgo de selección, todos los pacientes elegibles se inscribieron automáticamente. La blindaje se realizó en el personal de la sala de control de la ambulancia, el personal clínico que atendió a los pacientes más allá del departamento de emergencias, los investigadores que evaluaron los resultados y los pacientes (que estaban inconscientes durante la intervención) para reducir el rendimiento y el sesgo de detección. La falta de ceguera para los paramédicos y el personal del departamento de emergencias debido a la naturaleza del procedimiento intervencionista puede conducir a un sesgo de rendimiento. Otras limitaciones incluyeron el cruce entre grupos (4 pacientes en el grupo de intervención y 3 en el grupo de control) y aproximadamente la mitad de los pacientes elegibles no consintiendo el seguimiento, reduciendo así el poder de los análisis de seguimiento. Se realizaron análisis de sensibilidad (análisis de intención de tratar y según lo tratado) para estimar estos efectos.10
El estudio se realizó en 4 servicios de ambulancia, que eran representativos del tratamiento que la mayoría de los pacientes recibieron. Los pacientes eran probablemente representativos de la población de la que fueron reclutados. Los investigadores reconocieron que los paramédicos participantes eran voluntarios cuyas habilidades en las vías respiratorias pueden no representar a los paramédicos que no participaron en el estudio. Los hallazgos del estudio pueden no generalizarse a pacientes tratados por paramédicos con diferentes niveles de habilidad. No se informaron las características de los pacientes perdidos en el seguimiento. El gran número de datos faltantes en el seguimiento redujo la generalización de los hallazgos a los pacientes que se recuperan después de la OHCA.10
Estudios no aleatorios
Los 10 NRS11-20Objetivos claramente descritos, criterios de inclusión, intervenciones, características del paciente, resultados principales con estimaciones de variabilidad aleatoria y hallazgos. Ocho estudios11,12,15-20Valores reales de P reportados para los resultados principales; 4 estudios11,17,18,20informó de algunos eventos adversos.
Limitaciones metodológicas en todos los NRS incluidos,11-20como la falta de aleatorización y el cegamiento debido al diseño observacional, aumentaron los riesgos de selección, rendimiento y sesgo de detección. Algunos resultados como los resultados neurológicos,14,17manejo exitoso de las vías respiratorias,12,16,20y facilidad de inserción11fueron evaluados subjetivamente y pueden estar influenciados por la falta de ceguera. Un estudio señaló que el manejo exitoso de las vías respiratorias puede ser sobreinformado.16Siete12-18Los estudios retrospectivos se basaron en datos no recopilados específicamente para ellos, lo que llevó a datos faltantes y baja calidad de los datos debido a la recopilación no estandarizada. Todos los estudios siguieron a los pacientes en los grupos de intervención y control durante la misma cantidad de tiempo y utilizaron pruebas estadísticas apropiadas para analizar los principales resultados, que se midieron utilizando métodos precisos y válidos.
Con respecto a la validez interna afectada por los factores de confusión, 6 estudios 13,15-17,19,20 Reclutó a pacientes de la misma población durante el mismo período, asegurando la consistencia en la atención médica recibida entre los grupos. Un estudio11 Reclutó diferentes poblaciones, y otros 3 estudios12,14,18 pacientes reclutados de diferentes períodos de tiempo. Ocho estudios11,12,15-19 No identificó posibles factores de confusión, incluidos 2 estudios19,20No describir las similitudes de referencia del paciente, lo que dificulta la interpretación de los resultados del estudio. Dos estudios 13,14 No describió las características de los pacientes perdidos en el seguimiento. Mientras que 6 estudios 12-14,16,17,20 Considerados factores de confusión en el análisis, 412,16,17,20 solo ajustado para algunos. No está claro si los hallazgos de los otros 4 estudios11,15,18,19 No evaluar los factores de confusión puede verse afectado por factores no medidos (por ejemplo, la edad del paciente).
Para la validez externa, todos 11-14,16-20 pero 1 estudio15 Incluyó a pacientes representativos de toda la población elegible y tratados en entornos representativos del tratamiento recibido por la mayoría de los pacientes. Un estudio13con datos sustanciales faltantes indicaron que los hallazgos pueden no ser generalizables a los pacientes que no son seguidos.
Cuatro estudios 13,15,18,20 indicó que probablemente tenían poca potencia para detectar un efecto significativo para ciertos resultados. Cinco estudios11,12,14,17,19 No informó si se realizaron cálculos de tamaño de muestra. No está claro si las diferencias no significativas en algunos resultados podrían deberse a un poder estadístico insuficiente.
Guía basada en la evidencia
La directriz de la AHRQ21 describió claramente su alcance y propósito, incluidos los objetivos, las cuestiones de salud y la población objetivo. Los grupos profesionales relevantes y los usuarios objetivo participaron en el desarrollo de directrices, aunque no se incluyeron las opiniones y preferencias de los pacientes. Informó de una búsqueda sistemática de evidencia, criterios de selección de estudios, fortalezas y limitaciones de la evidencia, métodos para formular recomendaciones y el vínculo entre las recomendaciones y la evidencia de apoyo. También consideró los beneficios para la salud, los efectos secundarios y los riesgos al formular las recomendaciones. La falta de revisión externa y un procedimiento de actualización puede reducir el rigor del desarrollo de directrices.21
La directriz proporcionó recomendaciones y opciones claras para el manejo de la condición. Describió los facilitadores y las barreras para su aplicación, con asesoramiento sobre la implementación y los recursos necesarios. La directriz no informó de los criterios de monitoreo o auditoría, lo que puede limitar su aplicabilidad.21
En cuanto a la independencia editorial, la directriz establecía que las opiniones del organismo de financiación no tenían influencia en su contenido. También registró y abordó intereses en competencia de los miembros del desarrollo de directrices.21
Resumen de los hallazgos
El Apéndice 5 presenta los principales hallazgos del estudio.
Pregunta 1: Eficacia clínica entre los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas
I-gel En Comparación Con El Tubo Laríngeo King
En general, los pacientes que tenían una OHCA y recibieron i-gels tendían a tener mejores resultados en comparación con los tubos laríngeos King. Los resultados en los que los i-gels se asociaron con resultados estadísticamente significativamente mejores incluyeron: Tasas más altas de inserción exitosa del dispositivo (por ejemplo, mayor proporción de pacientes que tuvieron éxito en el primer pase, menos intentos necesarios para una inserción exitosa, menos pacientes con inserción fallida; 3 NRS11-13). Un NRS11informó que la proporción de pacientes que tuvieron una inserción exitosa después de 3 intentos del mismo personal o los intentos de 2 o más miembros del personal no difirieron estadísticamente significativamente entre los grupos
Mayor supervivencia para el alta en casa (2 NRS13,14), ingreso hospitalario, alta hospitalaria y alta con buenos resultados neurológicos (1 NRS;14Las herramientas utilizadas para medir los resultados neurológicos se presentan como notas a pie de página en el Apéndice 5) Tasas más altas de ROSC (2 NRS13,14) Menos pacientes con niveles bajos de ETCO2 (utilizado como medida indirecta del éxito de la ventilación; los niveles bajos de ETCO2 indican fracaso de la ventilación) (1 NRS13) Facilidad de inserción del dispositivo reportada: i-gels era más probable que se informara como fácil de insertar, mientras que los tubos laríngeos King tenían más probabilidades de ser reportados como medio a muy difícil al insertar (1 NRS11).
Los resultados fueron mixtos para volver a detener: 1 NRS13informó que las probabilidades de nuevo arresto son estadísticamente significativamente más bajas para los pacientes tratados con i-gels en comparación con los tubos laríngeos de King, mientras que otro NRS14No encontré una diferencia estadísticamente significativa. Un NRS11informó que el número de complicaciones reportadas generalmente no difería estadísticamente significativamente entre los grupos, excluyendo las condiciones anatómicas, la inserción problemática y la inserción que tomaba más de 30 segundos, todas las cuales fueron más altas en el grupo del tubo laríngeo King.
I-geles En Comparación Con Las Vías Respiratorias De La Máscara Laríngea
El SR2En general, no se reportaron diferencias significativas para los pacientes que tuvieron una OHCA y recibieron i-gels en comparación con las vías respiratorias de la máscara laríngea en el éxito de la primera pasada, la supervivencia y el ROSC. Identificaron 1 ECA que informó que los i-gels estaban asociados con mayores proporciones de inserción exitosa general (90% frente a 57%).
Tubos Laríngeos King En Comparación Con Las Vías Aéreas De La Máscara Laríngea
Esta revisión no identificó ningún estudio que comparara los tubos laríngeos King con las vías respiratorias de la máscara laríngea que cumplieran con los criterios de inclusión para este informe; por lo tanto, no se puede proporcionar un resumen.
Pregunta 2: Eficacia clínica de los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal
I-geles En Comparación Con La Intubación Endotraqueal
La mayoría de los estudios incluidos se limitaron a los pacientes que experimentaron OHCA; 2 estudios18,20Incluyó pacientes con emergencias no cardíacas, aunque para ambos estudios, más del 85% de los pacientes tuvieron paro cardíaco. A través de estos estudios, los i-gels se asociaron con mejores resultados que la intubación endotraqueal en algunos resultados: éxito del primera inserción (1 ECA10y 1 NRS18); sin embargo, 1 NRS20También informó de tasas similares entre grupos, éxito general en la inserción del dispositivo (1 ECA10y 2 NRS18,20) Tiempo más corto para la inserción del dispositivo (1 ECA de 1 SR8y 1 NRS18) y tiempo más corto para el primer intento (1 NRS18).
Se encontraron resultados mixtos para: ROSC: 2 RCT8,10(incluyendo 1 del SR8) informó que los pacientes en el grupo i-gel tenían más probabilidades de experimentar ROSC, mientras que 1 ECA (del SR8) y 3 NRS17-19No informó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
Resultado neurológico favorable: 1 ECA10y 2 NRS15,17No informó ninguna diferencia estadísticamente significativa (las herramientas utilizadas para medir los resultados neurológicos se presentan como notas a pie de página en el Apéndice 5). El ECA10informó que más pacientes en el grupo i-gel tuvieron mejores resultados funcionales de 1 análisis de sensibilidad (excluidos pacientes que no recibieron i-gel o intubación endotraqueal) y 2 análisis de subgrupos: restringido a pacientes que no son de Utstein (los pacientes de Utstein son aquellos cuya OHCA probablemente se debió a una causa cardíaca, se atestigua y tiene un ritmo inicial susceptible de desfibrilación) restringido a los pacientes que tuvieron éxito en la ventilación en los primeros 2 intentos.
No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa para: supervivencia (2 ECA8,10incluyendo 1 del SR,8y 2 NRS17,18) Duración de la estancia en el hospital (1 ECA10) o unidad de cuidados intensivos (1 ECA10y 1 NRS18) o número de días que estuvieron sin ventilador (1 NRS18) calidad de vida a los 30 días o alta hospitalaria, 3 meses o 6 meses (1 ECA;10Las herramientas utilizadas para medir la calidad de vida se presentan como notas a pie de página en el Apéndice 5)
Eventos adversos (1 ECA10y 2 NRS17,18).
Vías aéreas de la máscara laríngea en comparación con la intubación endotraqueal
Un SR con metaanálisis9informó que, según 5 estudios de pacientes que tenían una OHCA, la supervivencia hasta el ingreso fue estadísticamente significativamente mayor para los pacientes que recibieron intubación endotraqueal. La supervivencia a la descarga también fue ligeramente mayor en el grupo de intubación endotraqueal, pero esto no fue estadísticamente significativo, basado en un análisis agrupado de 8 estudios.
Los hallazgos para ROSC fueron mixtos: 1 ECA (identificado por 1 SR8) no informó de una diferencia estadísticamente significativa en el ROSC sostenido, aunque fue ligeramente más alto para los pacientes que recibieron vías respiratorias con máscara laríngea. Sin embargo, 1 SR con metanálisis9informaron que, según su análisis agrupado de 7 estudios, la intubación endotraqueal se asoció con tasas de ROSC estadísticamente significativamente más altas.
Tubo Laríngeo King En Comparación Con La Intubación Endotraqueal
Un ECA identificado por 1 SR8informó que los pacientes que tenían una OHCA que recibieron tubos laríngeos King tendían a tener tasas más altas de ROSC y un tiempo más corto para la inserción del dispositivo. La supervivencia también fue ligeramente mayor, aunque esto no fue estadísticamente significativo, para los pacientes del grupo de trompa laríngea King.
Múltiples tipos de dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal
Las publicaciones que agruparon varios tipos de dispositivos supraglóticos de las vías respiratorias incluyeron 1 NRS16 y 1 SR con metaanálisis8que acoló múltiples estudios. Los estudios individuales del metaanálisis8han sido reportados individualmente por tipo específico de dispositivo anteriormente, y sus resultados agrupados no se resumen aquí. Los detalles sobre los resultados agrupados de este metanálisis están disponibles en el Apéndice 5 (Tabla 19, Tabla 20 y Tabla 21).
El NRS16 Incluyó pacientes adultos y pediátricos que tenían una OHCA, así como otras indicaciones, e informaron mejores resultados para los pacientes que recibieron dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal. También informaron que los pacientes que recibieron dispositivos supraglóticos de las vías respiratorias tendían a tener tasas más altas de éxito en el primer paso en comparación con los pacientes que recibieron intubación endotraqueal. Esta diferencia fue mayor para los pacientes pediátricos en comparación con los pacientes adultos.
Pregunta 3: Directrices sobre el uso de dispositivos extraglóticos de las vías respiratorias
La directriz de AHRQ 21proporcionó varias recomendaciones sobre el uso de dispositivos de vía aérea supraglótica para pacientes que experimentan emergencias fuera del hospital. Todas las recomendaciones fueron condicionales, con la certeza de la evidencia reportada como muy baja o baja a moderada debido a los datos limitados, particularmente sobre los resultados de los pacientes.
Para los pacientes que tenían una OHCA (adultos o pediátricos) o adultos que han experimentado traumatismos, la guía recomendaba dispositivos de vía aérea supraglóticas o máscaras de válvula de bolsa, basadas en poca evidencia para indicar si uno era superior.21La directriz también señaló que la ventilación de la máscara de válvula de bolsa a menudo requería más médicos, lo que indica que la disponibilidad de recursos podría influir en la elección del tratamiento. La directriz no proporcionaba recomendaciones sobre el uso de mascarilla de válvula de bolsa o dispositivos de vía aérea supraglótica para pacientes pediátricos que han experimentado traumatismos o pacientes de cualquier edad con emergencias médicas debido a la falta de evidencia.
Para los adultos que tenían una OHCA o una emergencia médica, la guía sugirió que la elección entre los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas y la intubación endotraqueal debería estar influenciada por el éxito documentado con la intubación endotraqueal:21 Para sistemas con alta competencia demostrada en la intubación endotraqueal, utilice dispositivos de vía aérea supraglótica o intubación endotraqueal. Para sistemas sin una alta competencia demostrada en la intubación endotraqueal, use dispositivos de vía aérea supraglótica en comparación con la intubación endotraqueal.
Para los pacientes pediátricos que tuvieron una OHCA, experimentaron un trauma o experimentaron una emergencia médica, sugirieron usar dispositivos de vía aérea supraglótica en comparación con la intubación endotraqueal.21
En el Apéndice 7 se puede obtener un resumen de las recomendaciones de las directrices no basadas en la evidencia.
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Limitaciones
Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en revisiones sistemáticas
De los estudios incluidos de interés en los 3 SR, según lo evaluado por los autores de la revisión, 8 estudios de 3 SR tenían un bajo riesgo de sesgo; sin embargo, los otros 7 estudios tenían un alto riesgo de sesgo o tenían preocupaciones sobre la selección relevante, el rendimiento y el sesgo de detección, así como la comparabilidad.2,8,9
Validez Externa
La mayoría de los estudios incluidos se limitaron a pacientes que habían experimentado una OHCA, incluidos todos los estudios que compararon los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas. Algunos estudios también tenían otros criterios de restricción que pueden limitar su generalización. Por ejemplo, Smida et al.14 Se restringió a pacientes con un manejo avanzado exitoso de las vías respiratorias, y Edwards et al.15 solo incluyó a los pacientes que fueron transferidos a un centro especializado en ataques cardíacos. No está claro si estos hallazgos son generalizables a una población más amplia, así como a pacientes que requerían un manejo avanzado de las vías respiratorias por una razón diferente. Tampoco está claro si estos hallazgos son generalizables a pacientes en Canadá, ya que solo 1 NRS12La comparación de i-gel con el tubo laríngeo King se realizó en Canadá.
Lagunas de evidencia
La mayoría de los estudios estaban restringidos solo a adultos; mientras que algunos estudios no indicaron que estaban restringidos a adultos, la mayoría tendían a tener una edad media o media más alta, lo que sugiere que sus pacientes eran probablemente principalmente adultos o adultos mayores. Solo 1 estudio 16 proporcionó un análisis de subgrupos de pacientes pediátricos. Este estudio también agrupó múltiples tipos de dispositivos extraglóticos en comparación con la intubación endotraqueal, y no informó resultados por tipo específico de dispositivo (por ejemplo, i-gels en comparación con la intubación endotraqueal). Esta revisión no identificó ningún estudio que comparara diferentes dispositivos supraglóticos de las vías respiratorias en una población pediátrica.
Esta revisión identificó 1 guía basada en la evidencia 21 que proporcionó recomendaciones sobre el uso general de los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas, incluidas las situaciones en las que son preferibles en comparación con la intubación endotraqueal. Esta directriz no proporcionó recomendaciones sobre el uso de tipos específicos de dispositivos de vía aérea extraglótica. Tampoco pudieron proporcionar recomendaciones para poblaciones específicas debido a la falta de pruebas.
Esta revisión identificó pocos estudios que comparan i-gels con vías respiratorias de máscara laríngea (1 SR con 2 ECA) 2 y tubos laríngeos King con intubación endotraqueal (1 SR con 1 ECA).8 Pocos estudios informaron sobre eventos adversos, que se limitaron a estudios que compararon i-gels con los tubos laríngeos de King,11y estudios que compararon i-geles con la intubación endotraqueal.10,17,18,20 Sin una comprensión clara del tipo y la frecuencia de eventos adversos con los que está asociada una intervención, los tomadores de decisiones pueden sobreestimar los beneficios y subestimar los riesgos de una intervención para los pacientes. Esta revisión no identificó ninguna publicación que comparara las vías respiratorias de la máscara laríngea con los tubos laríngeos King.
Complejidad de la evaluación de la gestión de las vías respiratorias en emergencias fuera del hospital
Es un desafío evaluar la efectividad de diferentes dispositivos de manejo de las vías respiratorias fuera de los entornos controlados, ya que los resultados también se ven afectados por factores como la experiencia y la capacitación del proveedor y la causa de la dificultad respiratoria que pueden ser difíciles de controlar.6Los ECA bien conducidos pueden ayudar a abordar el problema de los factores de confusión, pero también son difíciles de conducir bien. La mayoría de los estudios incluidos en este informe fueron NRS, y sus hallazgos pueden haber sido influenciados por variables de confusión.
Conclusiones e implicaciones para la toma de decisiones o políticas
Resumen de la evidencia
Esta revisión rápida evaluó la literatura con respecto a la efectividad clínica de diferentes tipos de dispositivos de vía aérea extraglótica, así como dispositivos de vía aérea extraglótica en comparación con la intubación endotraqueal, para pacientes que experimentan emergencias fuera del hospital, y directrices basadas en la evidencia con respecto al uso de dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas. Esta revisión identificó:
1 SR2y 4 NRS11-14 que comparó diferentes tipos de dispositivos extraglóticos
2 SR, 8,91 ECA,10 y 6 NRS 15-20 que comparó un dispositivo de vía aérea extraglótica con la intubación endotraqueal
1 guía basada en la evidencia 21 con respecto al uso de dispositivos de vía aérea extraglótica para esta población de pacientes.
Todos los estudios que compararon los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas se centraron en pacientes que experimentaron OHCA. Los estudios que compararon i-gels con los tubos laríngeos de King tendían a informar que los i-gels estaban asociados con mayores tasas de inserción exitosa del dispositivo11-13 y supervivencia,13,14 Incluyendo la supervivencia con buenos resultados neurológicos.14 Solo 1 NRS 11 informó sobre eventos adversos para esta comparación y encontró tasas similares de complicaciones entre grupos, aunque algunas complicaciones ocurrieron con más frecuencia en el grupo de tubo laríngeo King. Dos NRS 13,14 informó sobre la reintención y tuvo hallazgos mixtos. Un SR 2 reportó 2 ECA que compararon i-gels con las vías respiratorias de la máscara laríngea: no informaron diferencias significativas entre los grupos, excepto la inserción exitosa, que fue mayor en el grupo i-gel.
La mayoría de los estudios que compararon los dispositivos de las vías respiratorias extraglóticas con la intubación endotraqueal se restringieron a pacientes que experimentaron OHCA o incluyeron principalmente a este grupo de pacientes. Los I-geles se asociaron con tasas más altas o similares de inserción exitosa, en comparación con la intubación endotraqueal; 15,18,20 no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia, 8,10,17,18 duración de la estancia en el hospital,10,18calidad de vida,10 o eventos adversos.10,17,18 Los resultados fueron mixtos para ROSC8,10,17-19 y resultados neurológicos.10,15,17 El ECA 10 Los i-geles observados tenían más probabilidades de estar asociados con resultados neurológicos favorables si el análisis se restringió a ciertos subgrupos. Esto puede indicar que los i-gels son clínicamente más efectivos que la intubación endotraqueal para poblaciones específicas de pacientes, pero se necesitan más estudios para evaluar esto.
Un SR con metaanálisis 9 informó que en comparación con la intubación endotraqueal, las vías respiratorias de la máscara laríngea se asociaron con una mejor supervivencia hasta el ingreso, aunque puede que no se asocie con una supervivencia estadísticamente significativamente mejorada hasta el alta. Los resultados para el ROSC fueron mixtos.8,9 Un ECA fue identificado por 1 SR 8 y encontró tasas más altas de ROSC y un tiempo más corto de inserción del dispositivo para los pacientes que recibieron tubos laríngeos King en comparación con los pacientes que recibieron intubación endotraqueal; la supervivencia también fue mayor para este grupo, pero no fue estadísticamente significativa.
Un NRS 16 Incluyó a los pacientes que requirieron el manejo de las vías respiratorias para el paro cardíaco, así como a los pacientes que no habían tenido un paro cardíaco e incluyó a los pacientes pediátricos y adultos. Sus análisis indicaron que los dispositivos de vía aérea supraglótica en general (que incluían i-gels, tubos laríngeos King y vías respiratorias de máscara laríngea) se asociaron con tasas más altas de éxito de la primera pasada que la intubación endotraqueal, con un mayor beneficio observado en pacientes pediátricos.
En resumen, las publicaciones identificadas sugieren que el uso de i-gels puede conducir a mejores resultados en comparación con los tubos laríngeos King. Se preferían los I-geles a las vías respiratorias con máscara laríngea y la intubación endotraqueal al insertarse con éxito el dispositivo; sin embargo, otros resultados no fueron estadísticamente significativamente diferentes o tuvieron hallazgos mixtos. La evidencia limitada sugiere que las vías respiratorias de la máscara laríngea y los tubos laríngeos King pueden conducir a resultados mejorados o similares en comparación con la intubación endotraqueal. Los estudios identificados fueron principalmente en adultos que tenían una OHCA, y su generalización a otras poblaciones no está clara.
La pauta identificada 21 Se recomienda el uso de un dispositivo de vía aérea supraglótica para el manejo de las vías respiratorias en adultos o pacientes pediátricos que tenían una OHCA, y para adultos que han experimentado traumatismos. Sugirieron que los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas o la intubación endotraqueal se pueden usar para adultos que han experimentado traumatismos, pero recomendaron dispositivos de vías respiratorias supraglóticas en comparación con la intubación endotraqueal si la competencia entubación endotraqueal no ha sido demostrada por adultos que tuvieron una OHCA o una emergencia médica. También recomendaron dispositivos supraglóticos de las vías respiratorias en comparación con la intubación endotraqueal para pacientes pediátricos que tenían una OHCA, han experimentado un trauma o han tenido emergencias médicas.21 La directriz también señaló que cuando los estudios sobre resultados orientados al paciente no estaban disponibles, consideraron estudios sobre resultados como el éxito del procedimiento o el éxito del primer pase, debido a los daños asociados con la fallida en la inserción del dispositivo.21
Consideraciones para futuras investigaciones
Estudios adicionales de alta calidad con grandes tamaños de muestra que evalúan la efectividad de los dispositivos de vía aérea extraglótica para pacientes con otros tipos de emergencias (es decir, que no sean el paro cardíaco), así como para pacientes pediátricos, pueden ayudar a desarrollar nuestra comprensión de qué estrategias de manejo de las vías respiratorias son apropiadas para poblaciones específicas de pacientes. Los estudios que evalúan los resultados importantes para el paciente, como la supervivencia, la calidad de vida y los eventos adversos, también serían beneficiosos.
Consideraciones para la toma de decisiones o políticas
Además de considerar la eficacia clínica, los tomadores de decisiones de atención médica pueden considerar otros factores relacionados con el uso de diferentes estrategias de manejo de las vías respiratorias. Por ejemplo, la intubación endotraqueal es un procedimiento complejo que requiere una amplia capacitación y experiencia, así como más tiempo para la aplicación.19 Los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas son comparativamente más fáciles de usar, requieren menos entrenamiento y son seguros para los pacientes. En entornos en los que es difícil para los servicios médicos de emergencia obtener la experiencia necesaria para mantener sus habilidades en la intubación endotraqueal en esta población (por ejemplo, áreas rurales donde un paramédico puede no necesitar proporcionar un manejo avanzado de las vías respiratorias durante más de un año),12 Los dispositivos de las vías respiratorias supraglóticas pueden ser más seguros.21 Sin embargo, puede haber algunos pacientes que no puedan experimentar una ventilación efectiva con un dispositivo de vía aérea supraglótica, y requieren intubación endotraqueal para la ventilación.10 Considerar factores específicos del paciente al decidir qué estrategia usar puede ayudar a optimizar los resultados del paciente. Los tomadores de decisiones también pueden querer considerar las barreras y facilitadores para acceder a la capacitación para diferentes estrategias y dispositivos de gestión.
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